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填表说明

  • 01. 怀疑药品请填写您认为与不良反应有关的药品(请填写属于威尼斯wns8885556的产品)。
  • 02. 并用药品请填写发生不良反应时使用的其他药品。
  • 03. 不良反应过程描述需包含的内容:因何病使用了何种药品,药品的使用时间以及出现不良反应的时间和症状,采取了什么措施及不良反应是否治愈或好转。
  • 04. 报告者若为患者本身,请填写相同的姓名。
  • 05. 患者及报告者信息我公司会严格按照相关规定存储,保证相关隐私不会被外泄。
  • 06. 若在使用药品过程中出现超剂量用药、超适应证用药等用药错误的情况也请填写本表。

患者信息

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用药信息

怀疑药品
  • * 药品名称:
  • * 生产批号:
  • 生产厂家:
  • 治疗疾病:
  • 开始用药的时间:
  • 停止用药的时间:
  • 用法用量:
  • 给药途径:
并用药品
  • * 药品名称:
  • * 生产批号:
  • 生产厂家:
  • 治疗疾病:
  • 开始用药的时间:
  • 停止用药的时间:
  • 用法用量:
  • 给药途径:
  • * 不良反应过程描述:
  • * 发生时间:

报告者信息

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